氏名

メールアドレス

会員番号

所属支部

理由（複数選択可）
健康面での問題　　経済的な理由　　仕事との兼ね合い　　ご家族などの問題　　当会内での人間関係　　その他

理由（よろしければ具体的にお聞かせください）

退会希望日
＊届け日を退会日としています。それ以外の日をご希望でしたら、ご指定ください。
なお、年会費の返金はできかねますので、ご了承ください。